Hyponatrémie - hypernatrémie

Dominique Guerrot (0:37)

Bonjour, je suis Dominique Guirotte, Néphrologue à Rouen. Et donc dans Néphrodio, nous allons aborder successivement les différents items de Néphrologie au programme de l'EDN. Alors dans ce premier épisode, Sandrine Lemoine va aborder les principales choses à savoir sur l'Hippo et l'Hypernatrémie. Alors c'est un chapitre qui fait appel à des connaissances de physiologie rénale que je vous encourage à consulter dans recours de physiologie et dans le livre du QN qui est la référence pour l'examen.

Alors Sandrine, est-ce que tu peux commencer par nous expliquer à quoi correspond une hyponatrémie?

Sandrine Lemoine (0:53)

Une hyponatrémie, elle se définit par une concentration plasmatique de sodium inférieure à 135 millimoles par litre. Associée à une hyposmolarité plasmatique, elle correspond à une hyperhydratation intracellulaire. Cela signifie que le bilan hydrique est positif. Pour mieux comprendre, je vous rappelle que les mouvements d'eau vont du secteur le moins concentré au secteur le plus concentré en osmol. Il y a une figure dans ce chapitre qui peut vous aider à comprendre cette notion.

Dominique Guerrot (1:22)

Est-ce qu'il y a des seuils biologiques de sévérité et des signes cliniques qui sont associés à l'hyponatrémie?

Sandrine Lemoine (1:28)

Effectivement, une hyponatrémie est dite sévère quand elle est inférieure ou égale à 120 millimoles par litre. Les signes cliniques liés à l'hyponatrémie sont peu spécifiques et corrélés à la sévérité et à la rapidité d'installation de cette hyponatrémie. Il y a un tableau qui résume l'ensemble des symptômes qui peuvent être liés à l'hyponatrémie, mais globalement, les symptômes sévères peuvent se traduire par des vomissements, mais surtout par des symptômes beaucoup plus graves comme une détresse cardio-respiratoire ou des symptômes neurologiques, type commissialité, troubles de conscience ou coma.

Dominique Guerrot (2:03)

Une fois que je suis en face d'une hyponatrémie, comment est-ce que je vais avancer dans ma démarche diagnostic?

Sandrine Lemoine (2:08)

Alors, il y a trois étapes dans la démarche diagnostic. La première étape est celle d'éliminer les fausses hyponatrémies en calculant l'osmolarité plasmatique. La formule est sodium x 2 plus glycémie et sa valeur normale se situe autour de 285 milliosmoles par kilo d'eau. Il est important de connaître cette formule. Vous pouvez également demander au biologiste de mesurer cette osmolarité plasmatique.

La deuxième étape consiste ensuite à savoir si les reins vont s'adapter correctement. Normalement, physiologiquement, en cas de balance hydrique positif d'hyponatrémie, le rein doit diluer les urines pour excréter l'eau en surplus et donc baisser son osmolarité urinaire au maximum. Si l'osmolarité urinaire est donc inférieure à 100 milliosmoles par kilo d'eau, le rein dilue de manière adaptée ses urines et les causes probables de cette hyponatrémie seront une polydipsie ou hypotomanie ou un syndrome de tea and toast. Si à l'inverse l'osmolarité urinaire est inadaptée, on passe alors à l'étape 3

La troisième étape consiste à évaluer le compartiment extracellulaire cette fois-ci grâce à l'examen clinique et à la natruérèse.

Si on reprend en détail, en cas d'Hyponatrémie avec déshydratation extracellulaire, il y a deux grands cas. Déperte extra-rénale, soit cutanée, soit digestive, ou déperte rénale. Et c'est la natruérèse qui va vous permettre de différencier ces situations. En cas d'Hyponatrémie e-volémique cette fois-ci, le diagnostic le plus fréquent sera le syndrome inapproprié de sécrétion d'ADH, que je vais appeler dans la suite SIADH. Un tableau dans votre livre reprend l'ensemble des critères diagnostiques du SIADH. Il peut être dû à de très nombreuses causes, globalement des affections du système nerveux central ou des affections pulmonaires. Certains médicaments, et c'est souvent la cause la plus fréquente, iatrogène, ou des sécrétions tumorale ectopiques, et le plus grand pourvoyeur sont les carcinomes bronchiques.

Toutes ces causes sont décrites de manière très exhaustive dans votre livre. Enfin, si le secteur extracellulaire est augmenté, nous sommes dans une situation d'hyperhydratation globale, souvent liée à une situation d'hypovolemie efficace qui va stimuler de manière volodépendante l'ADH. C'est le cas de l'insuffisance cardiaque, de la cirrhose ou du syndrome néphrotique. L'insuffisance rénale peut également être responsable de ce type d'hyponatrémie.

Dominique Guerrot (4:45)

Bien, maintenant on a une bonne idée de la cause de l'hyponatrémie, et est-ce qu'on peut proposer un traitement de manière générale dans l'hyponatrémie?

Sandrine Lemoine (4:54)

Alors le traitement va être basé à la fois sur le traitement éthiologique, s'il est possible, et le traitement symptomatique pour réduire l'excédent.

Dominique Guerrot (5:03)

On parlait tout à l'heure des critères de gravité. J'imagine que le traitement va différer en fonction de la natrémie et des critères cliniques de sévérité, non?

Sandrine Lemoine (5:11)

Exactement. Si l'Hyponatrémie est chronique et asymptomatique, il faut avant tout réaliser une correction prudente pour éviter de voir survenir une myélinolyse centropontine. Il faut normalement éviter de corriger de plus de 10 millimoles par litre par 24 heures. En plus du traitement éthiologique, on proposera une restriction hydrique. Le reste du traitement symptomatique va dépendre du secteur extracellulaire. S'il y a une déshydratation extracellulaire associée à l'Hyponatrémie, il faut apporter du chlorure de sodium. Si vous avez un SIADH, soit augmenter les apports en osmol par administration de durée, soit associer un diurétique de lance avec du sel perrosse, soit, en cas d'échec, proposer un inhibiteur des récepteurs V2 de la DH, que l'on appelle le tolvaptant. Enfin, en cas d'hyperhydratation globale, il faut associer une restriction hydrosodé avec des diurétiques de lance.